"수술 받고도 보험금 거절" 실손보험 지급 분쟁 확산

“수술 받고도 보험금 거절” 실손보험 지급 분쟁 확산

[문화복지신문= 장종열 기자jcwntv2naver.com]

몸이 아파 큰 수술을 받거나 항암 치료를 이어가는 중증 질환자들이 당연히 지급될 것으로 믿었던 실손의료보험금(이하 실손보험)을 거절당하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 요구된다. 최근 국회와 시민단체를 중심으로 보험사가 직접적인 치료가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하거나, 이미 지급한 보험금에 대해 부당이익 반환 소송을 제기하는 등 환자의 생존권을 위협하고 있다는 지적이 제기됐다.

직접 치료 여부 두고 갈등… 수억 원대 소송까지

최근 실손보험 분쟁의 핵심은 폐 절제나 항암 치료 등 생명과 직결된 의료 행위를 보험사가 ‘직접적인 치료’로 인정하느냐에 쏠려 있다. 암 보험과 달리 실손보험 약관에는 치료의 직접성을 판단하는 기준이 모호함에도 불구하고, 보험사가 이를 자의적으로 해석해 지급을 거절하는 경우가 빈번해지고 있다.

특히 심각한 문제는 보험사가 과거에 지급했던 보험금을 다시 돌려달라며 환자를 상대로 수억 원대의 소송을 제기하는 사례가 속출하고 있다는 점이다. 투병 중인 환자들에게 이러한 법적 공방은 경제적 파탄뿐만 아니라 심리적 고통까지 안겨주는 가혹한 처사라는 비판이 거세다.

독소 조항 우려되는 ‘의료자문’ 주의보

보험금 지급 과정에서 소비자가 반드시 유의해야 할 핵심 사항은 다음과 같다.

의료자문 제도 활용: 보험사가 제3의 의료기관에 치료 적정성을 묻는 절차이나, 실제로는 지급 거절 수단으로 활용될 가능성이 높다.
심사 기준 강화: 보험업계는 조직적 보험사기와 과잉 진료로 인한 수조 원대 적자를 이유로 최근 지급 심사를 매우 엄격하게 집행하고 있다.
조사 대상 포함 주의: 영양제 투여나 미백 주사 등 치료와 직접 관련이 없는 항목을 함께 청구할 경우, 정당한 치료비까지 지급이 지연되는 집중 조사 대상이 될 수 있다.

업계 관계자에 따르면 “전체 청구 건수의 98% 이상은 정상 지급되고 있으나, 고액 치료비가 발생하는 중증 질환의 경우 약관 해석에 따라 분쟁 소지가 다분하다”며 “주치의의 소견서와 증빙 자료를 철저히 준비하는 것이 중요하다”고 밝혔다.